Evidence based – kell ez nekem?

Ma megint előkerültek a koleszterincsökkentők (statinok) a rendelésen. Visszatérő téma ez, valahogy nagyon rossz a hírnevük, igazán sosem értettem, hogy miért pont nekik, annyi számomra ijesztőbb gyógyszert meg simán békén hagynak.

Szóval beszélgettünk a rendelésen, hogy abban a konkrét esetben miért is ajánlok statint, és azt találtam mondani, hogy én itt a háziorvosi rendelésen nem azért ajánlok valamit, mert úgy gondolom, hanem azért, mert nagy számú eseten alapuló tanulmányok támasztják alá, és mert a jelenlegi szakmai ajánlásban ez szerepel.

Igazából tényleg semmilyen szorosabb érzelem nem fűz a statinokhoz. Nem vagyok oda értük, sem nem utálom őket, egyszerűen csak van egy helyük a terápiában és a megelőzésben, és van egy egyértelmű aktuális irányelvünk. Ez utóbbit pedig követem.

Most akár meg is veregethetném a saját vállam, hogy én milyen szuper, evidenciákon alapuló orvos vagyok, pedig a szakirodalom kíméletlen kergetésétől még nem az evidenciákon alapuló orvoslást gyakorlom. Ennek a definíciója ugyanis a következő ábra:

Az EBP (evidence based practice), avagy az evidenciákon alapuló orvosi gyakorlat három fontos tényező együtt állásával jöhet létre. Csak az egyik oldala az, ami a köztudatban ismert: a szakirodalom kritikus tanulmányozása, minél nagyszámúbb, minél “jobb” kutatás keresése. De emellett pontosan ugyanolyan súllyal szerepel a két másik oldal is: az orvos saját tapasztalata és a páciens személyisége, elvárásai, beleértve a szociális, családi környezetét is.

Az evidence based megközelítés fénykora a múlt század kilencvenes éveiben volt. Ekkor vált kritikussá az a tény, hogy lehetetlenség egyénileg lépést tartani, szintetizálni és alkalmazni is azt a hihetetlen menyiségben megjelenő orvosi témájú kutatást. Ekkorra vált elérhetővé az ehhez szükséges informatikai háttér is, így lehetséges volt olyan nagy adatbázisok létrehozása, ahol a legkülönfélébb témákban kereshetünk releváns cikkeket.

Az evidence based lényegében azt jelenti, hogy a különböző kutatásokat és tanulmányokat összevetik, és aszerint rangsorolják, hogy mennyire megbízható és összehasonlítható. Így, rangsorolva kerülnek fel kereshető módon a különböző cikkek, tehát ezt a hatalmas munkát elvégzik helyettünk, az orvos dolga már “csak” az, hogy keressen, olvasson és alkalmazzon.

A legerősebb evidencia az, amit nagyszámú, placeboval összehasonlított és kettős vak vizsgálat (sem a kísérleti alany, sem a kutatásban részt vevő orvos nem tudja, hogy gyógyszeres vagy placebo kezelést kap-e) támaszt alá, illetve ezek szisztematikus áttekintéséből származó összefoglalók, összehasonlító elemzések.

Gyenge evidencia például az egyszerű esetleírásból származó, vagy klinikai tapasztalatokon alapuló információ.

Mindannyian arra törekszünk, hogy minél magasabb szintű evidencián alapuljon a munkánk. Erről szólnak a továbbképzéseink, a szakmai oldalak, mindannyian igyekszünk lépést tartani, és ebben tényleg a legnagyobb segítségünk az internet, és a szabadon elérhető nagy adatbázisok (például https://www.cochranelibrary.com/).

Az evidence based orvost azonban nem úgy lehet megismerni, hogy csak és kizárólag “A” evidenciájú dolgokat ajánl. Egyrészt mert ez lehetetlen. Nincs mindenre “A” evidencia, vannak olyan területek, amikre lehetetlen nagy számú és összehasonlítható kutatást tervezni (például ritka betegségek, vagy etikai aggályok – terhesek, gyermekek esetén), vagy még új eljárásról lévén szó, még nem gyűlt össze megfelelő hosszú távú tapasztalat.

Az evidence based orvos is ajánlhat gyenge evidenciájú eljárást, amennyiben a saját tapasztalatai alátámasztják, és a páciens számára is elfogadható. A fontos az, hogy tudjuk, mit teszünk, miért, mi a célunk, és hogy megfelelően kommunikáljuk is ezt.

Az evidence based ugyanis nem mindenható: előfordul, hogy a legfrissebb, “A” szintű ajánlás egyszerűen csak nem használ az adott betegnek. Nem is olyan meglepő ez, hiszen maguk a kutatások sem beszélnek soha 100%-os sikerről, a sok-sok adat statisztikai analízisével hozzák ki, hogy akkor most az adott készítmény/terápia jó-e vagy sem. Nem vagyunk gépek, máshogy reagálhatunk a kezelésre, és a diagnózis felállításakor is csúszhat hiba a rendszerbe.

Ilyenkor orvosként természetesen megyek tovább: pontosítom a diagnózist, keresek más lehetőséget a kezelésben, és esetleg felajánlok olyat, amit én magam jónak tartok, de gyengébb lábakon áll a bizonyítása. És van az az élethelyzet és az a panasz, amikor elég akár annyi is, hogy “azt hallottam, hogy ilyen esetben valakinek az használt, hogy…”

Ha jól belegondolunk, van egy gyógyszer, amit a legeslegtöbbet vizsgáltak, amire a legtöbb adat van, és minden betegségben van valamennyi hatása: ez pedig a placebo.

Nem hanyagolhatjuk el azt a hatást, amit az orvos személyes meggyőződése, és a páciens hiedelmei, preferenciái adnak. Ez a hatás is evidenciákon alapul!

Evidence based összefoglalókat olvasni önmagában nagyon kevés, egész más mindezeket a mindennapokban alkalmazni. Minden kutatás ugyanis egy konkrét kérdésre vonatkozik, konkrét populációban, konkrét feltételekkel vizsgál konkrét hatásokat.

Nem mindegy tehát, hogy mi a kérdés!

Nem lehet tehát evidence based válaszolni egy olyan kérdésre, hogy “jók-e a koleszterincsökkentők?”. Erre egyetlen kutatás sem tud válaszolni, akárhogy terveznénk meg, akármilyen nagy esetszámmal, akárhány tudós közreműködésével. Csak akkor tudunk evidence based választ találni, ha a kérdésünk konkrét, és csak akkor alkalmazhatjuk azokat szakmailag helyesen, ha olyan választ találunk, amely megfelel a kérdésünknek.

Például feltehetem azt a kérdést, hogy “megelőzhetünk-e egy újabb infarktus kialakulását statin terápiával szívinfarktuson átesett betegemnél?”. Vagy: “Jár-e valamilyen haszonnal a szív- érredszeri betegségek kialakulásában, ha statin terápiát írok elő dohányos, elhízott, magas koleszterinszinttel élő páciensemnek?

Amíg nincs jó kérdés, választ sem tudok keresni, addig nincs evidence based sem. A jó kérdés feltételével pedig általában kiderül, hogy az orvoslás egy kicsit mindig bonyolultabb, mint ahogy elsőnek tűnik.